"Doofpotoperatie na foute bestraling in UZ Gent"

Raadsman Filip Van Hende was bijzonder scherp voor de betrokken artsen van het UZ.
PHOTO_NEWS Raadsman Filip Van Hende was bijzonder scherp voor de betrokken artsen van het UZ.
Bij de fout gelopen bestralingstherapie in het UZ Gent waarbij verschillende patiënten al overleden waren toen het probleem aan het licht kwam, hebben de geneesheren van het UZ hun informatieplicht niet nagekomen. Dat pleitte de advocaat van de nabestaanden van een van de slachtoffers voor de Gentse correctionele rechtbank. Het Duitse bedrijf Brainlab zegt geen verantwoordelijkheid te dragen. "Een dosis straling is geen fysieke slag, dus er kan geen sprake zijn van slagen of verwondingen." Het UZ Gent zegt op zijn beurt het nooit iets verborgen wilde houden.

Van Hende treedt op voor de nabestaanden van een vrouw die op 13 april 2006 bestraald werd en op 17 juni 2007 overleed.

"Er was een fout van 13 millimeter, terwijl dat maximaal 2 millimeter mocht zijn", pleitte de burgerlijke partij. "Ze is niet overleden door de fout, maar door de fout is de metastase niet verdwenen. Er werd wel ander gezond weefsel geraakt. Daardoor waren er verschillende 'uitvalsverschijnselen', zoals een woordvindingsproblematiek en een evenwichtsproblematiek. Haar levensverwachting is verkort en de kwaliteit van haar leven werd ernstig verslecht."

Gebrek aan voorzorg

De beklaagden wordt onder meer een gebrek aan voorzorg verweten. "Het bestralingstoestel werd te weinig getest, zo blijkt uit het onderzoek van het FANC", zei Van Hende. "Er was een doofpotoperatie. De patiënten werden niet ingelicht dat er zich een fout had voorgedaan en er werd niet gesproken over de gevolgen van die fout. De familie is bijzonder ontgoocheld over het niet invullen van de informatieplicht door de geneesheren van het UZ."

Voor de fout gelopen stralingstherapie moeten volgens de openbare aanklager Katrien De Smet alle betrokken artsen, bedrijven en het ziekenhuis zelf "een gepaste straf" krijgen. "Ik neem genoegen met een loutere schuldigverklaring. Iedereen heeft kleine fouten gemaakt maar in deze branche met millimeterwerk waren de fouten van groot belang", zei De Smet.

Het openbaar ministerie stelde dat er wel degelijk sprake is van onopzettelijke slagen en verwondingen. "Zeventien patiënten werden verkeerd bestraald, op 13 millimeter naast de plek waar ze moesten bestraald worden. Een groot deel van de patiënten is intussen overleden, maar uit het onderzoek is gebleken dat dat niet het gevolg is van de bestraling. Het ging om bestraling van een tumor in de hersenen, en bij 11 van de 17 patiënten was het een palliatieve behandeling om het voor de patiënt comfortabel te maken", zei aanklager De Smet.

'Er was een doofpotoperatie. De patiënten werden niet ingelicht dat er zich een fout had voorgedaan en er werd niet gesproken over de gevolgen van die fout'

Filip Van Hende, advocaat nabestaanden

Gezond weefsel vernietigd

Het oorzakelijk verband is niet te betwisten, zegt het openbaar ministerie. "Er werd echter gezond weefsel vernietigd en de tumor zelf werd niet behandeld. De bestraling op zich is geen resultaatsverbintenis, maar de patiënten mogen ervan uitgaan dat de bestraling op de juiste plaats gebeurt."

Alle beklaagden dragen een verantwoordelijkheid, pleitte de aanklager. "Iedereen heeft kleine fouten gemaakt, maar in deze branche met millimeterwerk waren de fouten van groot belang. Het UZ Gent was onvoorzichtig door het volledige systeem niet bij één leverancier aan te kopen, maar verschillende onderdelen in te passen in hun systeem en hun eigen mensen te vragen na hun uren de software zelf te schrijven."

Speciale software

De leverancier Elekta heeft niet voldoende getest of alles compatibel was, aldus het openbaar ministerie. "Brainlab wist op zijn beurt dat er een speling van 13 millimeter was. Er moest daar speciale software voor bijbesteld worden, maar het bedrijf heeft daar niet op gewezen. De stralingsfysici van de UZ Gent die zelf de software schreven, hebben de X-as en de Y-as getest, maar niet de Z-as. Daarop zat juist de afwijking. (..) In de hele ketting had elke schakel dus een barst. Ik vraag echter geen zware straf. Ik neem genoegen met een loutere schuldigverklaring", zei De Smet.

"Geen fysiek contact, dus geen slagen of verwondingen"

Het Duitse Brainlab en zijn bedrijfsleider zeggen geen verantwoordelijkheid te dragen voor de fout gelopen bestralingstherapie in het UZ, zo hebben hun advocaten aangevoerd voor de Gentse correctionele rechtbank.

De verdediging van Brainlab haalde verschillende procedurele elementen aan. "De strafvordering moet onontvankelijk verklaard worden omdat de precieze strafbare feiten niet duidelijk omschreven zijn", aldus advocaat Dirk De Wandeleir.

Er kan geen sprake zijn van slagen of verwondingen, zeggen de advocaten. "Ik heb hier verschillende arresten van het Hof van Cassatie waaruit blijkt dat er bij een slag fysiek contact moet zijn met iets hards. Een dosis straling, zelfs op de verkeerde plaats, is geen slag. Er is ook nooit onderzoek gedaan naar een slag of verwonding."

Brainlab stelt dat de andere beklaagden in de fout gingen. Volgens het parket was het UZ Gent onvoorzichtig door het volledige systeem niet bij één leverancier aan te kopen en de verschillende onderdelen in te passen in het eigen systeem. "Het UZ zou 200.000 euro bespaard hebben door te kiezen voor een ad-hocsysteem", zei advocaat Dirk De Wandeleir.

De meeste andere beklaagden betwisten dat zij een fout begingen of dat er een causaal verband was. Ze wijzen op de verantwoordelijkheid van de andere partijen en gaan voor de vrijspraak. De uitspraak wordt verwacht na het gerechtelijke verlof.

'Bij een slag moet er fysiek contact zijn met iets hards. Een dosis straling, zelfs op de verkeerde plaats, is geen slag'

Dirk De Wandeleir, advocaat Brainlab

Ziekenhuis: "Nooit iets willen verbergen"

Het UZ Gent zegt te begrijpen dat patiënten het gevoel hadden dat ze lang geen informatie kregen, maar zegt dat er eenvoudigweg niet altijd accurate informatie voorhanden was. Het ziekenhuis reageert daarmee op het pleidooi van een advocaat van patiënten die sprak over een "doofpotoperatie".

Het UZ Gent herhaalt dat zijn medewerkers altijd voorzichtig en plichtsbewust hebben gehandeld. "Medewerkers van het UZ Gent hebben de verborgen afwijking zelf ontdekt en aan de kaak gesteld", zegt afgevaardigd bestuurder, professor Eric Mortier. "Zij staakten het gebruik van het toestel meteen, verwittigden de producent en de verkoper van het toestel, en onderzochten de eventuele gevolgen voor de behandelde patiënten. Van zodra die duidelijk waren, werden de patiënten ingelicht voor wie deze bestraling medische gevolgen had."

Het ziekenhuis zegt dat zijn medewerkers een grondig onderzoek startten, maar dat het enige tijd duurde vooraleer zij in kaart konden brengen wat het bestralingsprobleem betekende voor elke behandelde patiënt. "We begrijpen dat dit voor patiënten moeilijk is en dat zij het gevoel hebben lang geen informatie te hebben gekregen. We hebben nooit iets willen verbergen, er was eenvoudigweg niet altijd accurate informatie voorhanden. Dit aspect van deze zaak ligt vandaag niet voor, maar ons ziekenhuis heeft er wel lessen uit getrokken. Het steeds open communiceren met patiënten, ook in moeilijker situaties, is sindsdien absoluut een aandachtspunt."